En varslet togkatastrofe


Kalde og i stummende mørke satt jeg og noen hundre andre passasjerer i togtunnelen i flere timer. Det vi opplevde avslører en farlig sikkerhetskultur.

Det startet med et eksplosjonslignende smell i tunnelen. Så ble det stille. Og mørkt. Folk reiser seg og ser rundt seg. Dette minnet om smellet fra en granat.

Jeg var en av de 500 passasjerene som satt i det toget som fikk den strømførende ledningen over taket på vognen jeg satt i i Romeriksporten på mandag. I tillegg var det et flytog med nærmere 300 mennesker i tunnelen.

Noen minutter senere kommer det beskjed fra konduktøren om at det er strømbrudd. Og deretter at det er strømkabelen som har falt ned over toget.

I timene som fulgte er meldingene som kommer fra konduktøren preget av usikkerhet. Skal vi gå ut? Han forteller at det blir 1,5 kilometer å gå i den mørke tunnelen mot utgangen.

Det er ingen planer, rutiner eller systematikk å spore.

Skal noen komme og hjelpe oss? Konduktøren vet ikke, og det formidler han så godt han kan ved å løpe rundt i vognene og rope. I min vogn har heldigvis de fleste sitteplasser.

I andre vogner er det ståplasser. De vet ikke enda at de skal stå i 4,5 timer.

Først etter 1,5 timer kommer det hjelp i form av et skiftelokomotiv. Bane Nor har åpenbart ingen beredskap som kan rykke ut på under en times varsel til Romeriksporten ved ulykker.

Når hjelpen er fremme, får vi beskjed om at folk likevel ikke kan evakueres fra toget. Det er livsfarlig å gå ut. Det er strøm i kjøreledningen som har falt ned.

I en slik situasjon kan ikke Bane Nor hjelpe passasjerer bort fra toget. Selv ikke ved en brann eller om noen får hjertestans kan noen forlate toget når det er strøm i kjøreledningen som ligger over toget. Litt senere får vi beskjed om at toget heller ikke kan trekkes ut av tunnelen.

Det vil være for farlig fordi den strømførende kabelen ligger oppå toget.

Det er en farlig sikkerhetskultur som varsler en større ulykke.

Etter et par timer er det tomt for oksygen i vognen jeg sitter i. Det er heller ikke varme.

Toalettene er ute av funksjon. De er overfylte av avføring og urin, og lukten brer seg i kupeen. Dørene åpnes etter hvert ut mot kulden for å slippe inn oksygen. Det er ingen ventilasjon som virker lenger. Konduktøren har noen få vannflasker som han ber oss dele. «Vær så snill å ikke ta en flaske hver, for vi har veldig lite», sier han.

Kulden slår inn fra de åpne dørene. Det er mørkt og kaldt, ikke mat, toalett, og begrenset med vann til de nær 500 passasjerene i mitt tog.

Etter 1,5 time er det arbeid i gang i og rundt toget. Det kommer stadig nye beskjeder om hva som skal gjøres, hvordan alt kan løses og hvor lang tid det tar. Dette fremstår som om improvisasjon fra de mannskapene som tilfeldigvis kom frem. Det er ingen planer, rutiner eller systematikk å spore fra de ansatte.

Folk i gule arbeidsklær løper rundt og prøver å fikse ting og skrur på brytere her og der. Ingen sjekker passasjerene. Ingen spør hvordan det går, eller om noen trenger hjelp. Det går tre timer til med improvisasjon og fomling før toget til slutt kan trekkes ut av tunnelen.

Dette er en farlig sikkerhetskultur som varsler en større ulykke. «En uønsket hendelse i Romeriksporten har potensial til å bli en av de største katastrofene som er tenkelig i vårt område. Hovedsakelig som følge av det store personantallet og det kompliserte redningsarbeidet», skriver Nedre Romerike brann- og redningsvesen (NRBR) i sin risiko- og sårbarhetsanalyse av tunnelen.

Selv ikke ved en brann eller om noen får hjertestans kan noen forlate toget.

Jeg kan knapt huske sist jeg hadde en pendlerdag der jeg tok tog i rute denne høsten. Vi som daglig tar tog og som er avhengige av Bane Nor, kan nok lett oppfattes som sutrete når vi klager over et utall daglige tekniske problemer som medfører at vi aldri kan stole på når togene kommer frem.

Men nå er vi forbi punktet der dyktige kommunikasjonsdirektører kan beklage så mye hver gang det er en hendelse som påvirker tusenvis av reisende. Nå varsler summen av disse hendelsene et sikkerhetsproblem i Bane Nor.

En sikkerhetskultur kan defineres som et sett med verdier som deles av medarbeidere i en virksomhet, og som er med på å påvirke deres tanker og forventninger til både sikkerhet og kvalitet på arbeidet de utfører. Å etablere en sikkerhetskultur er i stor grad lederens ansvar.

Dersom vi ser på resultatene er medarbeidere og ledere i Bane Nor målbærere av en sikkerhetskultur som ikke verdsetter kvalitet og rutiner. Dette kan vi si fordi de samme feilene oppstår på nytt og på nytt. Det vises godt i resultatene av det arbeidet som utføres både på tog og på skinner.

Skal noen komme og hjelpe oss? Konduktøren vet ikke.

Feil og forsinkelser skjer av de samme grunnene hver uke. Kvaliteten på arbeidet som utføres når feil oppstår er ikke bedre enn at utstyret går i stykker på nytt og på nytt og på nytt.

Dersom vi sammenligner med arbeid i Nordsjøen, i flybransjen eller på et sykehus, skjønner vi at dette handler om kultur. Tar du fly fra Oslo til Bergen tenker du nok ikke at en feil på flyet i går sikkert oppstår i dag også. Har du noen gang hørt en flykaptein som sier at «det er så mye mekanisk her i dette flyet, så en ulykke kommer nok til å skje»?

Sverre Kjenne
Men det sa konserndirektør for drift og struktur i Bane Nor, Sverre Kjenne på Dagsnytt 18 mandag 12. desember:
«Her er det mye mekanisk som er i sving, så uansett hvor mye vi vedlikeholder, så vil det komme til å skje ting (ulykker)». Han mente også i samme program at 1,5 timers responstid til Romeriksporten er «godt nok».

Dette er en holdning til HMS og sikkerhet som dersom han hadde jobbet i flybransjen, oljebransjen eller innen helse ville vært skremmende. Det er uttrykk for en holdning til sikkerhet fra ledelsen i Bane Nor som er fullstendig uakseptabel i alle bransjer som tar ansvar for menneskers sikkerhet.

Dette er uttrykk for en sikkerhetskultur i selskapet han leder som etter teorier i sikkerhetsfag en dag kommer til å resultere i en stor ulykke på jernbanen.

Det er allmenn akseptert innen HMS og sikkerhetsfag at alle hendelser først og fremst bærer i seg en kilde til læring og forbedring. Så når feil og hendelser stadig gjentar seg, år etter år på jernbanen i Norge, forteller dette om en sikkerhetskultur der læring og forbedring helt uteblir.

Konserndirektørens utsagn i Dagsnytt 18 forteller om en kultur i Bane Nor som aksepterer at slik må tilstanden på jernbanen være. Og dette innebærer at det ikke vil bli bedre fremover.

Konserndirektør Sverre Kjenne holdning om at «det vil komme til å skje ting» lover ikke godt for sikkerheten på norsk jernbane i tiden som kommer. Nedre Romerike brann- og redningsvesens varsling om en kommende katastrofe i Romeriksporten lover spesielt ikke godt for dem som fremover skal reise mellom Oslo og Gardermoen.

Dette er ikke et spørsmål om å bevilge penger til jernbanen i Norge. Dette er et spørsmål om å få på plass riktig kultur og kompetanse i ledelsen av Bane Nor.

Artikkelen ble første gang publisert 

Kommentarer